Je veux de l'aide

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Reconnaître que vous avez besoin d’aide en matière de santé mentale est un acte courageux et puissant.

Dans un monde axé sur l’indépendance, cette démarche n’est pas une faiblesse, mais une force.

Demander de l’aide peut sembler difficile, mais c’est une étape cruciale vers votre bien-être.

Veuillez compléter les 2 formulaires ci-joints afin que nous puissions vous orienter vers les services personnalisés correspondant à vos besoins

Veuillez compléter le PDF ci-dessous et placez-le en pièce jointe à la fin du formulaire Web.

Prénom

Nom

Téléphone (maison)

Téléphone (travail)

Courriel

Adresse

Adresse postale

Adresse Ligne 2

Ville

État / Province / Région

ZIP / Code postal

Pays

Date de naissance

Numéro d’assurance maladie

Avez-vous des assurances

Oui Non

Si oui, remplicez ces informations

Emploi

Situation d’habitation

Pension alimentaire

Oui Non

Personne à contacter en cas d’urgence

Téléphone

Lien

Médecin traitant

Téléphone

Courriel

Médication actuelle

Traitement actuellement suivis

Traitements tentés et résultat obtenu

Habitude de consommation

Statut familial

Soutien dans l’entourage

Qu’est-ce qui vous motive?

Historiques des démarches entamées

Qu’as-tu déjà essayé?

Condition médicale spécifique et/ou précisions

Type d’aide ou de suivi souhaité

Combien de temps as-tu à investir dans ce processus

Télécharger le portrait financier complété

Pour que ma demande soit complète, je m’engage à fournir en copie jointe du formulaire, une preuve de revenus et de dépenses, ainsi qu’une attestation médicale confirmant le besoin d’un suivi ou d’un traitement particulier.

Conditions

Je reconnais que tous les renseignements indiqués dans le présent formulaire sont exacts et complets. Je m’engage à remettre en partie ou en totalité l’aide reçue dans le cas où une autre mesure d’aide financière me serait accordée, et ce, dans un délai de deux semaines ouvrables suivant la réception du paiement. Je suis conscient qu’un comité indépendant évaluera ma demande selon des critères rigoureux et qu’un éventuel refus ne signifie en aucun cas que celle-ci n’est pas légitime. Je dégage donc l’Effet Papillon de toute responsabilité quant aux conséquences d’un éventuel refus. Je suis conscient que si le consultant prend la décision de contacter le 911 pour ma santé physique ou mentale, je ne peux entamer de poursuite contre le consultant.

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